CABEZA:
a)
La cabeza es la parte anterior del cuerpo que contiene la boca , el cerebro y varios órganos sensoriales
generalmente órganos de:
.visión
.audición
.olfato y
.gusto.
Pues la cabeza está netamente diferenciada del resto del cuerpo y provista de órganos sensoriales muy eficientes.
1-Examen
de la cabeza:
b)
I.El examen de cabeza se divide en
dos partes:
1. Examen de la Cara y
2. Examen del Cráneo.
Para el examen de la cabeza nos
auxiliamos de:
• Inspección
• Palpación
• Auscultación (da poco valor)
• Percusión (da poco valor).
El estudio de la cara del paciente
la mayoría de las veces da el diagnostico como tal. Se dice que elrostro es la
expresión del alma, este indica lo que siente el paciente.Con la cabeza el
médico puede hacer un diagnostico inmediato, tomando en cuenta los
movimientosde la misma, como cuando presenta movimientos involuntarios,
pendular, en sentido ventral a dorsal,que si se compara con el pulso se nota
que marchan a la par, con sincronía, este es el signo de Musset,este es
positivo en pacientes con insuficiencia valvular aórtica.
InspecciónFacieEs la expresión del rostro
característica de algo. Dentro de estas tenemos:
• Facie Hipocrática:
Se ve en pacientes premorti. A
estos pacientes se le perfila la nariz, los pómulos se le hunden, la piel sele
pone amarilla cérea.
• Facie Cushingoidea:
Se define como una facie en luna
llena, redondeada, que se ve en los pacientes con la enfermedad deCushing que
no es más que la sobre producción de las hormonas corticosteroides sobre todo a
nivelsuprarrenal, a nivel general el paciente presenta sobre peso, algiva de
toro, disposición de la grasa enel tronco y estrías azulosas. Puede haber un
Cushing iatrogénico debido a fármacos por la sobreexposición a fármacos
esteroides.
• Facie Tiroidea:
Se ve sobre todo en la mujer. Se ve
una mirada brillante e inteligente y exoftalmos; la paciente cuandocierra los
ojos no puede ocluir los parpados.
• Facie Adenoidea:
Se presenta cuando hay una
hiperplasia del adenoides, se ve más en los niños. Estos van a presentaruna
cara inexpresiva, como si fueran retrasados, y los niños van a respirar con la
boca abierta por laobstrucción producida por la hiperplasia.
• Facie Acromegálica:
Son estos pacientes que tienen la
cara grande y una cabeza grande. El tamaño de la cara esproporcional con el
tamaño del cráneo, están sincronizados. Los huesos del maxilar (superior
einferior) están aumentados. Se da por una sobre producción de la hormona de
crecimiento.
• Facie Marphanoide:
El síndrome de Marphan es una
herencia autosómica dominante se ven pacientes de alta estatura
condesproporción de las extremidades superiores (los miembros superiores van
por debajo de la rodilla)con relación a las inferiores, aracnodactilia (dedos
largos y estrechos que se asemejan a las patas deuna araña), coartación
aortica, trastornos de la visión por una herniación del cristalino que
puedellevar a la ceguera. La importancia de este síndrome es porque se
relaciona con malformacionescardiacas congénitas.
• Facie Leonina:
La cara del paciente parece un
león. Perdida de la cola de las cejas, se le deprime el puente nasal (narizen
silla de montar; también es común en pacientes con sífilis congénita), rasgos
en el ángulo de laboca, parecidos en conjunto a las características faciales de
un león. Este facie es característico depacientes con lepra.
• Facie Mongoloide:
Se ve en los pacientes con síndrome
de Down. Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, conpliegues
epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los
ojos), puentenasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia. •Facie
Depresiva.
El paciente se ve cabizbajo,
mirando hacia el suelo. El paciente tiene la característica de que
encuentramuchas cosas en el piso como dinero, etc.
• Facie Parkinsoniana:
Se ve en pacientes con enfermedad
de Parkinson. Se caracteriza porque tienen muy poca expresividad(hipomimia),
pestañean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras
labiales.
• Facie Febril:
Se caracteriza por rubicundez, especialmente
de las mejillas y ojos brillantes.
Facie Mitrálica:
Se observa en algunos enfermos con
estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundezcianótica.
• Facie Hipotiroídea o:
Mixedematosa:Destaca la poca expresividad del
rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazón"),
aspectopálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema
periorbitario y macroglosia; con algunafrecuencia se pierden las cejas en los lados
externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit dehormona tiroidea.
2-Cráneo:
Aquí debemos distinguir si el cráneo es grande
o si es pequeño. Si el cráneo grande en un niño, aunque también se puede
presentar en adultos, en hidrocefalia. Para distinguir la diferencia entre una
macrocefalia de un hidrocefálico y la de un acondroplásico denotamos la
proporción cara-cráneo, que en pacientes acondroplásicos es semejante, mientras
que en pacientes hidrocefálicos prevalece el tamaño del cráneo muy por encima
del de la cara.
Si la cabeza es pequeña tenemos lo
que es microcefalia, debida a una craneosinustosis (cierre precoz de las
suturas), la cabeza se ve más pequeña que la cara, el diagnostico debe hacerse
temprano por que estos niños suelen terminar en retraso mental, convulsiones,
debiéndose llevar al neurocirujano para su correspondiente cirugía.
En el cráneo también se debe ver la
forma del cráneo, así si tiene la forma de torres se llamaturricefalia debida
al cierre temprano de las fontanelas centrales; cabeza de bellota debida a un
cierretemprano de las fontanelas laterales, esta se ve en los pacientes que
sufren la enfermedad de Paget(es una enfermedad del tejido óseo, al que afecta
de forma focal, caracterizándose por una anomalíade la remodelación ósea que es
excesiva y anárquica).
Luego nos toca examinar el pelo en
el que primero inspeccionamos la forma de implantación; si elpaciente tiene una
implantación baja del pelo piense en una malformación cromosómica
(Down,Trisomía 14, Cri du Chat).Buscamos ausencias de cabello (alopecia);
dentro de estas tenemos la alopecia areata que se ve en lospacientes nerviosos
y muy estresadas, estos pierden zonas circuncisas del pelo; alopecia total
algunasveces debida a déficit nutricionales (anemia), en quimioterapia,
hipotiroidismo.
Se presenta algunas veces el pelo
en bandera, que es un pelo amarillento, quebradizo y pajizo que seve en los
niños con desnutrición como en Kwashiorkor y Marasmo, principalmente en
marasmo.Se busca el digno del ómnibus, que consiste en una alopecia occipital
que se ve en los pacientes consífilis.
Se debe ver si en el pelo hay los
llamados mechones de Tongolele, que no es más que zonas de pérdidade la pigmentación
de la piel que puede asociarse si hay un nevo en vino de oporto que recoge la
caray se asocia con convulsiones y tumor vascular cerebral se llama enfermedad
de Stuger-Weber-Dimitri.Se busca le presencia de ectoparásitos como el Pthirus
Pubis.
Buscamos deformaciones en los
huesos de la cara como osteomas, son tumores de los huesos.Siempre que se vea
más de un tumor en los huesos del cráneo, se buscan quistes dermoides de la
pielpólipos intestinales denominándose enfermedad de Gardner.Se pueden encontrar
depresiones de estos huesos que pueden indicar un trauma con undesplazamiento y
fractura de estos huesos que no pudieron ser removidos y que pueden poner
enpeligro la vida del paciente.
Se buscan deformidades de los
huesos maxilares, que nos puede indicar o una sinusitis o un tumormaxilar en
caso de abombamiento.
Aquí mismo podemos ver en los pacientes el color de la
piel de la cara que nos llevara a conclusionesdiagnosticas o sospechar una
condición clínica:
• Amarillento, que corresponde a una ictericia.
Esta se presenta cuando la bilirrubina es ≥ 3.5Mg/Ml de sangre. Cuando se ven
pacientes amarillos en su totalidad se debe evaluar la esclera pues los
pacientes con ictericia tienen incluso la esclera amarilla mientras que los
pacientes con hipercarotinemia.
No todas las ictericias son de
origen hepático esta se puede dar tanto por un trastorno en la excreción de la
bilirrubina (obstrucción intrahepática o extrahepática de los conductos
biliares) como de la conjugación de la misma (hemólisis, en caso de pacientes
falsémicos o en anemia hemolítica autoinmune).
• Palidez, que puede corresponder a una
anemia.
• Rubicundo, muy rojo, sonrojado, piense en
una policitemia como también se debe pensar en el uso de drogas o haya tomado
sol.En la cara también buscamos el llamado rash en alas de mariposa o eritema
malar, generalmente se veen la mujer y sugiere lupus eritematoso
sistémico.
Junto con la cara visualizamos los labios, si estos están cianóticos
(hipoxemia, que se diferencia lacentral de la periférica dando un poco de
oxigeno, si con eso se quita es central por lo contrario si esperiférica se
mantendrá); esta cianosis puede estar provocada por la llamada cardiopatía
congénitacianógena pero en los adultos la causa puede ser un tromboembolismo
pulmonar, insuficienciarespiratoria, hasta un shock cardiogénico.
Luego de
inspeccionado todo viene la palpación. PalpaciónEl objetivo de la palpación es
confirmar lo que vio la inspección, esto tocándolo. La parte más sensiblede la
mano son los pulpejos de los dedos que lo utilizamos para discriminar aspectos
de lo que palpamos, rasgos finos como
grosor, textura, irregularidad, crepitación. La palma de la mano lautilizamos
para medir vibraciones como el frémito táctil (palpación de las cuerdas
bucales), lascrepitaciones, etc.
Cráneo:
Si vemos una protuberancia
palpamos, así podemos distinguir un osteoma (se forma a partir de hueso)que es
una masa rígida e inmóvil de un lipoma (se forma a partir de tejido blando) que
es blanda, móviletc.; luego de palpar protuberancia palpamos depresiones a ver
si hay fracturas, identificándolas si haycrepitación.
Luego se palpa la temperatura de la piel con
el dorso de la mano o con las yemas de losdedos, esto lo recordamos para
distinguir el calor común en las lesiones inflamatorias, además de estecalor
característico en estas lesiones también podemos percibir el dolor del paciente
y ver la tonalidadrojiza de la lesión (rubor)Nota: en medicina se dice que
todas las masas que son duras y no duelen casi siempre son de origen maligna,
por el contrario de las que sonblandas y duelen que casi siempre son benignas.
Para palpar la cara lo que se
recomienda es ordenar sistemáticamente el lugar de la palpación, asídividimos
la cara en cuatro cuadrantes siguiendo el trayecto de las manecillas del reloj.
Para palpar sedebe tomar en cuenta donde duele pues esta zona se debe palpar de
ultimo para definir hasta dondese extiende la lesión antes de que el dolor de
la misma entorpezca los resultados.
Auscultación:
La auscultación de la cabeza es
extremadamente limitada.
Esta solo se utiliza para auscultar
los globosoculares cuando nosotros sospechamos de una fistula cavernosa (se
encuentra un soplo sistólico sobreesa área). Es el único sitio en cabeza donde
la auscultación puede darnos un resultado.
Se da por la infección del seno
cavernoso. La nariz esta drenada por la vena angular de la nariz, cuandoen se
hace una rotura de un absceso infeccioso y por casualidad la vena es quien
drena la regióncuando se exprime una de estas lesiones se rompe la capa de fibrina
que tiene la infección aislada ytodo el material séptico que allí se encuentra
se transforma en un embolo séptico que se detendrá enel seno cavernoso y se
forma la fistula y la trombosis del área.
3- Examen de los Ojos:
a)
Al examinar los ojos empleamos
básicamente:
• Inspección
• Palpación
• Auscultación (es muy limitada)
• Percusión (no da ningún valor)
• Métodos Auxiliares: o Fondo de
Ojo o Campimetría o Carta de Snellen (evalúa la agudeza visual).
- Inspección:
En la inspección del ojo lo ideal
es iniciar de afuera hacia adentro, por lo que iniciamos con las cejas.Antes de
iniciar esto debemos ver el ojo como tal, si está en su órbita o si esta
enucleado por unestallido por glaucoma, un trauma o un tumor. Luego vemos si un
ojo esta más afuera de la órbita queel otro lo que nos hace sospechar de un
tumor retroocular que lo empuja hacia fuera. Cuando los ojos se brotan hacia
fuera decimos que es un exoftalmos, a veces es tan marcado que se le impide
alpaciente cerrar los ojos, es común en hipertiroidismo.
Cuando los ojos se invaginan en la
órbitahablamos de un enoftalmos, la causa más frecuente es la deshidratación,
también se ve enhipertiroidismo.
-Cejas:
En la cejas buscamos primero
alopecias. Si la caída de la ceja es completa hablamos de un
posiblehipotiroidismo de lo contrario, si se presenta en la cola de la ceja y
se acompaña de depresión delpuente de la nariz y rasgos en el ángulo de la boca
estamos frente al facie leonina, presente en lospacientes con lepra.
En las cejas también observamos si hay la
presencia de caspa (dermatitisseborreica). Observamos si hay ectoparásitos.
-Párpados:
Aquí lo primero que vamos a ver si
hay uno caído o no. La caída del parpado se denomina ptosispalpebral, nos damos
cuenta pidiéndole al paciente que haya y cierre los ojos y el parpado se
quedarainmóvil, la ptosis palpebral indica una posible lesión del séptimo par
craneal. Se puede presenta laparálisis de Bell o parálisis de los camioneros,
se da por el descuido de los mismos pues para evitar elsueño en su trayecto
adaptan el espejo para que el aire frio de la madrugada le dé en la cara y
evite elsueño, esto daña el nervio facial y le produce la parálisis.
Para
diferenciar una parálisis palpebralcentral de una periférica nos damos cuenta
si la ptosis se acompaña de depresión del ángulo de laboca del lado contrario
al afectado, las dos producen lo anterior pero la parálisis periférica no
puedefruncir el ceño (no contrae el musculo occipitofrontal).
Esto es importante porque la parálisis
periféricase da en el trayecto del nervio mientras la central se da en el
origen por lo que es más común enpacientes con ACV.
Otra causa de ptosis
palpebral es la miastenia gravis (se diagnostica por que elpaciente despierta
bien y al paso de las horas va perdiendo movilidad; es un trastorno
inmunológicorelacionado a la acetilcolina con la colinesterasa en las uniones
neuromusculares y el musculo se vafatigando según pasa el día, ya en la tarde
la fatiga es tal que en los parpados se traduce en una ptosispalpebral.
Esta enfermedad se asocia a un tumor
embrionario en el timo, generalmente cuando seopera el timoma tiene mejor
pronóstico. Estos pacientes se manejan utilizando corticosteroides) quese da
bilateral.Se puede ver también el signo del mapache que no es más que una
equimosis periorbitariageneralmente de un paciente que recibió un trauma
cráneo-facial y que cuando aparece traduce lesiónde la base del cráneo.
En el parpado también observamos si hay
chalazión u orzuelo que no es más que la obstrucción de
laluz de las glándulas sebáceas por infección. Luego buscamos si hay presencia
de lagrimas en los ojos,cuando no hay lagrimas se da una queratoconjuntivitis
sicca o seca esta se comprueba tomando unatirilla con un colorante (nitracina)
y la ponemos en el ojo, si el color se presenta hay producción delagrimas, de
lo contrario no hay producción.
Cuando estamos frente
a una queratoconjuntivitis siccadebemos buscar la producción de saliva, que si
no hay producción y también se acompaña de unahiperplasia de las glándulas
parótidas estamos frente a un Sjögren. Lo contrario a la ausencia delágrimas se
denomina epífora.En los parpados puede haber la presencia de xantelasma que son
unas especies de verrugasamarillentas que son el producto del almacenamiento de
triglicéridos, colesterol y ácidos grasos.
Estosindican una
hipercolesterolemia.ConjuntivaPara observar las conjuntivas (superior o
palpebral e inferior o bulbar) debemos evertir el parpadopara lo que primero le
decimos al paciente que vamos a realizar el procedimiento, tomamos un
bajalengua, con su mano izquierda tome la pestaña del parpado superior, la tira
hacia abajo y con su manoderecha pone el baja lengua en el dorso del parpado y
con la mano izquierda que sostiene el parpadotiramos hacia arriba exponiendo la
conjuntiva palpebral; el parpado inferior lo vemos con solodeprimir el parpado.
Esta técnica la
utilizamos para ver las glándulas sebáceas o si hay cuerposextraños, también
para ver el color que si esta pálido nos hace sospechar de anemia, si está muy
rojanos puede indicar conjuntivitis que puede ser bacteriana, viral o
traumática, que traduce lainflamación de las conjuntivas.EscleraEl color de la
esclera es normalmente blanquecino. Si presenta un color azul se debe pensar
enosteogénesis imperfecta (es un tipo de herencia autosómica dominante que los
huesos no se formancon la suficiente fortaleza y se fracturan con facilidad).
Si presenta un color amarillo se debe pensar enictericia, este dato lo
utilizamos para diferencia una hipercarotinemia de una ictericia.
- Iris:
Es la estructura que le da color al ojo. Aquí podemos
obtener algunos datos de patologías, sobre todoutilizando la lámpara de
hendidura, esta es una lámpara que utilizan los oftalmólogos que tiene unaonda
de luz muy amplia que cosas que a simple vista no se ven se visualizan; dentro
de estos podemosver el anillo de Kayser Fleischer, es un anillo de color dorado
anaranjado alrededor de todo el iris, quese da por una deficiencia de la
ceruloplasmina (degeneración hepatolenticular o enfermedad deWilson), enzima
esta que se encarga del metabolismo del cobre, el cobre al no metabolizarse
seacumula formando este anillo.
En el iris también
podemos observar el arco senil, que corresponde a unhalo grisáceo que se puede
ver a simple vista en la periferia del iris que si se ve antes de los 40
añospensamos en una posible hiperlipoproteinemia familiar pero que después de
los 50-60 años es normaly se le llama arco senil. Estos pacientes tienen mayor
posibilidad de sufrir infartos por su mismacondición.
-Pupila:
Lo primero que
debemos visualizar es el diámetro de las pupilas, que ambas deben ser
normalmentesimétricas, si son de igual tamaño son pupilas isocóricas. Luego
examinamos la contracción pupilar, sila contracción pupilar es sincrónica con
el pulso hablamos del signo de Landolfi y diagnosticainsuficiencia aortica.
La dilatación de las
pupilas se llama midriasis, mientras la contracción se llamamiosis (la miosis
se da por la presencia de luz para evitar el fenómeno de deslumbramiento). Si
laspupilas están dilatadas y no se presenta mucha luz podemos estar frente a un
paciente que consumióalgún tipo de alucinógeno, droga, como la marihuana o está
utilizando atropina o algún derivado deesta.
Se dice que cuando la
persona está mintiendo se le contraen las pupilas. Si se presenta que unapupila
esta pequeña y una pupila esta grande a la misma exposición luminosa se
denomina Anisocoria;una pupila esta miótica y la otra esta midriática
(generalmente la que esta dilatada se manifiesta porun tumor o absceso de ese
lado, del lado que esta la midriasis es que se presenta el problema).
Luegobuscamos el reflejo consensual a la luz esto con una linternita, ya con
todo cerrado y si luz, se pone laluz sobre las pupilas y se ve periódicamente
la contracción de las pupilas previamente midriáticas. Demanera normal con la
luz se cierra el esfínter pupilar, si se pierde la velocidad de contracción se
puedesospechar de una posible lesión del 3er par craneal (neurosífilis).
- Palpación:
Palpamos los huesos de la órbita. Si hay crepitación y vemos
el signo del mapache indica que hay unafractura de los huesos de la órbita.
Palpamos luego el ojo, para lo que pedimos al paciente que cierrelos ojos con
nuestro dedo pulgar hacemos una leve presión para comparar un ojo con el otro,
si laconsistencia aumenta y se palpa como la punta de la nariz fíjese en un
posible glaucoma (aumento dela presión intraocular).
La palpación del ojo
debe ser suave; un palpamiento muy brusco puedeprovocar el desprendimiento de
la retina, puede provocar una maniobre vagal y hasta entrar alpaciente en un
paro.
Métodos Auxiliares:
4- Examen del Fondo
de Ojo:
b)
Se hace con un oftalmoscopio. Se cierra todo en el lugar del
examen para que no penetre la luz paraque se dilaten las pupilas y poder ver el
fondo de ojo, donde podemos ver la retina, los capilares yvasos retinianos, la
papila óptica (de manera fisiológica hay una escotadura en los bordes de la
papilaen relación con la nariz, se ve como un borramiento del borde, si este
borde no se puede ver sedenomina papiledema que traduce generalmente enema del
cerebro por esto antes de hacer unapunción lumbar se debe hacer un fondo de
ojo, pues si se hace esta obviando el fondo de ojo hay unincremento de la
presión intracraneana y al hacer este agujero va a haber una descompresión
brusca yuna herniación de las amígdalas cerebelosas que va a comprimir el centro
respiratorio que está en eltallo y va a producir una muerte total respiratoria,
por eso antes de realizarse una punción lumbar sele debe realizar una TAG al
paciente para descartar un posible edema de cerebro), etc.
El ojo derecho del
examinador debe observar el ojo derecho del paciente y el oftalmoscopio está en
mi mano derechay viceversa, luego le señalo un punto fijo en la pared para que
el paciente lo observe y le digo que nopestañe y de manera oblicua llego poco a
poco al paciente hasta ver el fondo de ojo. Para que elpaciente no se mueva si
estoy tomando el oftalmoscopio con la mano derecha sostengo la frente
delpaciente con la mano izquierda.
En el fondo de ojo también se buscan
retinopatías diabéticas e hipertensivas, que son muy importantes,
principalmente la Hipertensiva en estadio 3 o 4 puede manifestar un daño renal
importante como una insuficiencia renal crónica secundaria a una
nefroesclerosis hipertensiva, porque el capilar tisular renal y el capilar
retiniano tiene la misma estructura histológica por lo que se dice que el fondo
de ojo es una imagen espejo de lo que pasa en los riñones.
En la nefropatía diabética pasa lo mismo, si
se ve un exudado en copos de nieve o en copos de algodón hablamos de lo mismo
expuesto anteriormente. También se puede visualizar cuando están presentes las
manchas de Roth (es una mancha color naranja con un centro amarillo pálido que
aparece en los pacientes con endocarditis infecciosa).
En la retinopatía diabética podemos
ver un exudado algodonoso, como si fueran copos de nieve, que se verá en ya en
la nefropatía diabética tipo… … … … …, se puede encontrar un papiledema solo y
puede significar edema cerebral y que contraindica una punción lumbar que va a
evitar que salga liquido a presión y por tanto que desciendan las amígdalas
cerebelosas y que se comprima el tallo cerebral y provocar inmediatamente un
paro respiratorio y matar al paciente.
El campímetro se aplica en el ojo con una luz,
se le da un sensor la paciente para que cuando vea una luz lo active y hay
varios cuadrantes, si el paciente la ve va a estar señalado, si no la ve es
porque el paciente ha perdido la capacidad periférica de ver la luz, donde
hablamos de una henianosis aumonima bilacea.
Carta de Snellen:
Esta se utiliza para comprobar la agudeza
visual. Se utiliza una cartilla que tiene numero, letras o dibujos a diferentes
escalas o tamaños a una cierta distancia y se le pide al paciente que vea lo
que se le señala, si no la ve se le dice que el paciente tiene una pérdida de
la agudeza visual lejana (hipermetropía), luego se acerca al paciente y se le
señala, si no la ve se dice que tiene una pérdida de la agudeza visual cercana
(miotía).
Tonometría :
Es la medición de la tensión
ocular, para medir la presión intraocular. Tonometría de aplanamiento de
Schwartz o tonometría convencional, ha caído en desuso, esto porque había que
utilizar anestésico local y poner el tonómetro encima de la órbita que era muy
molesto para el paciente. Ahora se utilizan tonómetros digitales, estos dan los
datos directo a una PC, se pone la barbilla sobe lo indicado y el tonómetro se
pone sobre los ojos se pone a mirar fijo hacia un lado y se activa el
dispositivo. Este procedimiento es más cómodo, rápido, seguro y exacto. Si la
presión intraocular esta aumentada hablamos de glaucoma.
Mioclono: son espasmos
involuntarios de los músculos. Se puede dar por stress, fatiga, etc.
5-Examen de la Nariz.
a)
b)
En la nariz utilizamos:
• Inspección
• Palpación
• Percusión
• Métodos Auxiliares: o Rinoscopia
Inspección.
Lo primero que se debe ver en la inspección es si no está desviado el
tabique; si esta desviado hacia unlado puede ser a causa de trauma directo que
rompe el tabique pero también puede ser desplazadopor una neoplasia de las
coanas (si el tabique esta perforado podemos estar frente a un cocainómano,la
cocaína lesiona la mucosa y la hace propensa a muchas infecciones).
Luego visualizamos el tamañode la
nariz (patológico puede ser por una rinofimia, que son muchos tumores de origen
polipósico enla nariz que aumentan su tamaño) que es normal en razas como la
negra que la nariz es más ampliamientras la raza blanca tiene una nariz mas
puntiaguda.
Además del tamaño de la nariz vemos salidade
algunas secreciones por la nariz, que dependiendo el tipo de secreción
sospechamos patologías:
• Salida de sangre: Epitaxis.
Cuando se presenta por una sola
salida nasal se piensa que tiene un origen traumático, por lesión a la mucosa
por ejemplo, o por una rotura de los plexos venosos anteriores o posteriores
por una hipertensión.
Cuando la Epitaxis es bilateral lo
más probable es que sea una enfermedad sistémica como la trombocitopenia
(disminución del volumen plaquetario por debajo de 150,000) por ejemplo o que
el paciente este utilizando anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Un
trauma de la base del cráneo puede provocar Epitaxis bilateral.
• Salida de LCR: Rinorraquia.
Se ve como una secreción transparente, cristal
de roca. Se produce por una fistula cuando se lesiona la base del cráneo, el
hueso lesiona la duramadre y deja escapar el liquido.
• Salida de Esputo: Rinorrea.
Salida del líquido amarillento que puede
indicar una sinusitis, o una infección de los senos paranasales.
• Salida de Parásitos: Miasma.
Cuando aparecen gusanos en una persona
viva.Luego vemos en la nariz las alas. Si vemos que un paciente está utilizando
las alas de la nariz (aleteonasal) se sospecha de una insuficiencia
respiratoria. El musculo elevador del ala nasal es un musculoque de los
accesorios de la respiración es el menos importante pero llega un momento en
que estos senecesitan para permitir mayor entrada de aire. Es un signo de
alarma o de severidad en el compromise respiratorio.
En la nariz también puede haber
aplanamiento del puente nasal en los boxeadores
portantos traumas (deporte de las narices chatas). Se pueden distinguir
características como la nariz ensilla de montar, que se ve el puente nasal
deprimido común en pacientes con facie leonina o pacientescon sífilis
congénita.
- Palpación:
En la palpación palpamos lo que en
la inspección vimos. Se debe palpar la deformidad del tabique siesta, si es una
masa, si hay una fractura se debe sentir la crepitación. Si hay algún lipoma u
osteomapor la consistencia al ser palpado lo identificamos. Conjuntamente con
la nariz se palpan los senosparanasales como los senos maxilares, los senos
etmoidales, etc. esto poniendo la palma de la manosobre la frente y el pulgar
sobre el seno que nos interesa palpar (izquierda con derecha del paciente y viceversa).
N.B:La digitopresión y la percusión
la vemos sensible en caso de sinusitis. Si no hay sinusitis podemos decir que
hay un abultamiento de lossenos paranasales.
-Percusión:
La percusión es directa. Se utiliza
para examinar los senos paranasales únicamente.
Métodos Auxiliares :
• RinoscopiaLa rinoscopia no es más
que un instrumento parecido a un otoscopio que se coloca en el agujero nasalque
nos interese, tiene un especulo para ensanchar la fosa e iluminamos para ver lo
que nos interesa.Con esto se busca el color de la mucosa (si esta hiperémica
indica inflamación), si hay secreciones yqué tipo de secreciones, si hay
sangrado para saber de dónde viene el sangrado (si es anterior oposterior), si
hay tumores, pólipos, etc.
Se coloca la palma de la mano en lafrente de la
paciente y con el pulgar se extiende el vértice de la narizexponiendo parte de
la mucosa nasal para así colocar el rinoscopio. Losotorrinolaringólogos que son
los que generalmente utilizan este instrumentotienen siempre las manos libres,
pues ellos utilizan el espejo frontal paraenfocar la luz.
• Transiluminación de los Senos Paranasales:
Se hace con una fuente de luz
especial. Se apagan todas las luces del lugar donde se realiza el
exameny se
coloca la fuente de luz en la boca enfocándola hacia el techo de la misma
(paladar duro). Lonormal es que se vea la luz a través de la piel si no la ve
puede que ese seno este ocupado o porlíquido que puede ser pus, sangre o mucus
o que allí se establezca un tumor.
6-Examen de los Oídos.
En el examen de los oídos nos
auxiliamos de:
• Inspección
• Palpación
• Percusión
• Métodos Auxiliares o Otoscopia o
Diapasón
Maniobra de Weber
Maniobra de Rinne Inspección.
A la inspección lo primero que
debemos ver es si existen los dos pabellones auriculares por que elpaciente
puede haber nacido con una agenesia de los pabellones auriculares. Lo segundo
quedebemos saber es si el pabellón esta normo implantado, para esto el hélix de
la oreja debe coincidircon el ángulo del ojo y el lóbulo con el ángulo de la
boca, si no cae dentro de esto piense en que estepaciente tiene una
malformación urogenital (tanto el pabellón auricular como el sistema
urogenitalvienen de la misma capa embrionaria, que si se altera se pueden
presentar lesiones como un tumor enherradura, un acortamiento de uréter, ptosis
renal congénita, regurgitación del uréter, un megauréter.
También debemos
observar si las personas tienen muchos vellos en la oreja
(hipertricosisauricular), es una herencia ligada al cromosoma Y, nada mas la
tienen los hombre, se ve generalmenteen personas muy agresivas.
Luego de esto vemos si hay una deformidad del
pabellón auricular:
• Oreja en Coliflor; se ve en los boxeadores
que de tantos traumas se la lesiona.También se debe buscar la presencia de
tofos (depósitos de acido úrico, en cartílago, tendones, etc. eneste caso
cartílago) en el cartílago de la oreja que se ve en los pacientes con
hiperuricemia.
Luego vemos el conducto auditivo
externo, si esta permeable o no esta permeable (el oído controla elequilibrio
regulando la presión interna con la presión externa). La no permeabilidad de
los conductosauditivos externos en los niños es la principal causa de sordera.
En el conducto auditivo externo
vemostambién la salida de secreciones (la secreción de salida normal del oído
es el cerumen) si la secreciónes amarillenta láctea se piensa en una infección
por coco y se denomina otorrea (estreptococo, estafilococo); si la secreción es
color cristal de roca se denomina otorraquia se refiere a la salida de LCR por
el oído externo, traduce lesión de la base del cráneo.
Si es sangre que sale por el conducto
nosreferimos a otorágia (si un Px tiene trauma de base de cráneo con otorrea y
otorraquia no se debetapar el conducto auditivo externo porque le aumenta la
presión intracraneana y lo va a matar;mientras si lo deja abierto las presiones
no serán alteradas).Luego se debe visualizar el lóbulo de la oreja, en algunas
personas esta cruzado por una línea quetraduce problema en el metabolismo de
los lípidos (más bien hipercolesterolemia).
Luego buscamos el signo de Battle
que nos es más que una equimosis retroauricular que traducelesión de la base
del cráneo y en pacientes con fractura de la base del cráneo.
-Palpación:
En la palpación buscamos el signo
del trago y se hace cuando se sospecha de otitis media; se presionael trago y
si duele el signo es positivo lo que traduce otitis media. Otro signo es
tomando el pabellónauricular y tirándolo hacia atrás (el pabellón auricular
tiene forma de S, cuando se tira hacia atrás seeliminan las curvas lo que
provoca un pequeño dolor en pacientes con otitis media), si duele traduceotitis
media.
Luego procedemos a palpar detrás de la oreja buscando lugares de
crepitación (nos diceque hay aire y nos puede indicar si se acompaña de
otorraquia un posible neumoencéfalo, esto porquese rompió el hueso, hizo una
fistula y penetro aire por ahí) o enfisema.
Métodos Auxiliares:
• Otoscopia:
El examen se realiza si se va a
examinar el oído izquierdo del paciente se hace con la mano derecha
delexaminador y con la mano izquierda del examinador se coloca en la cabeza del
paciente para nopermitir la movilidad de la cabeza, se tracciona la oreja hacia
arriba y atrás para enderezar el conductoy viceversa. Esta se realiza para
visualizar el oído interno, donde están el tímpano y los huesecillos deLa
audición. El tímpano se ve de color nácar rosado, no debe estar perforado, si
lo esta puede sersecundaria a trauma o infección
.
En la otoscopia se pueden encontrar cuerpos
extraños. Si dentro delos cuerpos extraños hay la presencia de insectos vivos
primero se deben matar con aceite tibio yponiendo la paciente con el lateral de
la oreja lesionada hacia arriba y cerrado con un algodón paraque no se salga el
insecto o el liquido y luego que el insecto este muerto se debe retirar.
Con esta sepuede comprobar una posible
otorágia y su origen, si hay otorrea u otorraquia, ver si hay unatumefacción
que nos podría indicar un absceso o un microabsceso de canal auditivo.Mediante
este examen se puede ver en tímpano si el paciente tiene ictericia e incluso el
tímpano es elprimer lugar en el cuerpo donde se manifiesta la ictericia.
• DiapasónUn diapasón es una pieza en forma de
U de metal elástico (generalmente acero). Cuando se le golpeahaciéndolo vibrar,
genera una onda sinusoidal casi inaudible dependiendo de la frecuencia (para
poderescucharlo se debe acercar al oído, nunca apoyarlo en el cráneo, o
amplificar apoyándolo sobre unacaja de resonancia de madera, como la caja de un
instrumento de cuerda, por ejemplo).
Se utiliza enmedicina para examinar la
capacidad de audición del paciente. Para comparar la función auditiva
seutilizan contemporáneamente dos métodos el método de Rinne y el de Weber. La
prueba de Rinne se efectúa apoyando la base del diapasón contra la mastoides,
mientras se cuenta o se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el
paciente deja de oír el sonido, tras lo cual el diapasón (aún vibrando) se
coloca rápidamente delante y a 1-2 cm del conducto auditivo, cronometrando
también el tiempo durante el cual el paciente puede aún oírel sonido mediante
conducción aérea.
Compare el número de segundos de audición
medianteconducción ósea con el correspondiente a la conducción aérea. El sonido
debe escucharse porconducción aérea el doble de tiempo que por conducción ósea.
Mediante la técnica de Rinne secomparan las vías aérea y ósea. Si no se
percibiera, indicaría una hipoacusia conductiva.
En la prueba de WEBER, se
coloca la base del diapasón (vibrando) en el vértice de la líneamedia de la
cabeza del paciente y se le pide que diga en qué lado escucha mejor el
sonido(lateralización) o si lo oye igualmente bien por los dos lados. Se
formula la pregunta de modo que nodé pistas al paciente sobre cuál es la
respuesta correcta. Evidentemente, el sonido debe escucharsepor igual en ambos
oídos.
Si el sonido se lateraliza se
pregunta por cuál de los dos oídos se escuchamejor. Para verificar el grado de
fiabilidad de la respuesta del paciente, se repite la prueba tapandouno de los
oídos. El sonido deberá escucharse mejor en el oído tapado. En la prueba de
WEBER seexploran las vías óseas de ambos oídos, colocando el mango del diapasón
en la frente. En la hipoacusiaconductiva se lateraliza al oído peor, mientras
que si la lesión se encuentra en el oído interno selateraliza al oído mejor.
7-Examen de la Boca:
a)
b)
En la boca utilizamos:
• Inspección
• Palpación
• Percusión
• Métodos Auxiliares o Laringoscopia
Inspección:
En la inspección iniciamos con los
labios, su simetría, si están tirados hacia un lado indica una parálisisfacial
del lado que esta normal (el lado que no está dañado intenta restablecer la
cara flexionando laque está dañada) indica lesión del séptimo par craneal, para
determinar si el daño es central operiférico probamos la contracción de la
frente, si se pliega la parálisis es central si no se pliega esperiférica.
Para asegurarnos de la posible
lesión le pedimos al paciente que muestre los dientesacentuándose así mas la
lesión si todavía tiene duda se le pide al paciente que silbe o que
sopleacentuándose aun más la lesión.También debemos fijarnos en la boca si el
Px tiene la fumada en pipa, que así es llamada clínicamentela parálisis facial
hemilateral.
Esto puede ser no solo un ACV sino que puede
ser ausencia de las piezasdentales.Luego vemos el color de los labios, si están
cianóticos, que indican cianosis central que traducehipoxia. Si los labios
están pálidos indican una posible anemia.Buscamos luego lesiones en los ángulos
de los labios, queilitis, que pueden ser por una avitaminosis(vitamina A), por
una infección por Monilia (Cándida Albicans) o déficit de hierro.
Luego vemos si hay labio leporino que es la no
fusión en la vida embrionaria del labio, por lo que se veun hueco que permite
ver la cavidad oral. Se asocia a paladar hendido (se ven en neonatos y
muchasveces estos niños cuando comen regurgitan). Luego le pedimos que nos
muestre los dientes (32dientes en el adulto), vemos si hay prótesis dentales y
si son parciales o totales o si son fijas oremovibles esto porque nos indica la
higiene dentaria del paciente y se presentan enfermedadesdispépticas por
problemas en la masticación, de modo que estomago, páncreas e hígado se le
podríaduplicar, triplicar o cuadruplicar el trabajo.
Luego vemos en los dientes su higiene, si hay
caries,abscesos, si hay pus (piorrea).Luego vemos si hay abultamientos,
tumoraciones, si hay hiperplasia de las encías (hay ciertas anemiascomo las
anemias granulocíticas crónicas, así como medicamentos como la nifedipina que
producenhiperplasia de las encías), si las encías están sangrando
(gingivorragia) que puede ser tanto por malahigiene como por el uso de algún
anticoagulante, un paciente con alguna hepatopatía puede sangrar yproducírsele
una gingivorragia.
Luego vemos el movimiento de los
dientes, si están flojos, y esto porque se debilitan las encías y eldiente
queda expuesto hasta el cuello flojándose por tanto y provocando un intenso
dolor.Luego buscamos la lengua; en la lengua podemos ver una atrofia de las
papilas que nos indica unaposible avitaminosis (sobre todo hierro y B12),
viéndose una lengua lisa y brillante.
Luego buscamos lapresencia de
saburra o sarro que puede ser la causa de mal aliento o halitosis. Lengua En
FresaLa lengua se vuelve blanca y saburrosa, las papilas se enrojecen
ehipertrofian, proyectándose a través de la capa blanca (lengua en
fresablanca). Hacia el 4º o 5º día se desprende la capa blanca y la lengua se
verojo brillante con las papilas prominentes (lengua en fresa roja). Elexantema
de la escarlatina le da a la piel un tacto característico depapel de lija. La
lengua de fresa es inicialmente de color blanco, conpapilas rojas prominentes
que emergen del exudado blanquecino.
Muchos días después, la lengua
presenta un aspecto rojo carne. La toxinaeritrogénica producida por el
estreptococo es la responsable delexantema y el enantema de la escarlatina.
Lengua de fresa. Obsérveseel exudado blanquecino del que sobresalen las papilas
rojas. La cubierta blanquecina puededescamarse muchos días después presentando
entonces la lengua un aspecto rojo brillante.
Esta escomún en enfermedades como:
• Fiebre Escarlata o Escarlatina
• Síndrome de Kawasaki.
Lengua Geográfica:
En la lengua geográfica aparecen
áreas irregulares o redondas decolor rosa o rojo y el resto toma un color
blanquecino, esto daprecisamente el aspecto de un mapa.Es más frecuente en la
parte anterior de la lengua, sobre todo en losbordes. La lengua geográfica
puede cambiar sus características enun lapso de horas o de días, dando un
aspecto migratorio de lalengua. Estas lesiones no causan ninguna molestia,
aunque pueden ser dolorosas cuando hay inflamación. El sentido del gusto no se
encuentra afectado.
No tiene una causa conocida aunque seasocia a
alergias. Lengua EscrotalLa lengua escrotal, fisurada, foliácea o cerebriforme
se caracteriza portener su cara dorsal cruzada por surcos de diferente
profundidad yextensión.La causa de la lengua escrotal no está totalmente definida.
Algunos lainterpretan como un trastorno inocuo del desarrollo, otros
laconsideran relacionada con factores extrínsecos como traumas odeficiencias
metabólicas, las alteraciones aumentan con la edad.La más característica
presenta un surco o fisura central de la cual parten otras fisuras que llegan
hastalos bordes de la lengua, las fisuras pueden adoptar otras formas con
dibujos caprichosos que hacenrecordar la superficie del cerebro o la piel del
escroto.
Cuando no hay buena higiene hay cúmulos
derestos alimenticios y sobreviene la infección por lo cual se recomienda
realizar limpieza mecánicautilizando un cepillo dental. La LE afecta ambos
sexos.Durante todo el examen utilizamos el olfato así pudiendo identificar el
olor cetónico, o a esmalte deuñas, o a manzana que se ve en los pacientes con
cetoacidosis diabética; este olor es producido por elacido β-hidroxibutírico o
acido acetoacético que es un acido graso que estos pacientes lo utilizan
comofuente de energía que puede ser porque el paciente por otra causa no pueda
metabolizar la glucosa oporque el paciente no haya comido.
También está el aliento hepático,
que tiene un olor putrefacto; elpaciente con hiperuremia y hipercreatinemia que
puede presentar un olor a orina, presentan losazoados elevados.Luego le pedimos
al paciente le pedimos que levante la lengua y visualizamos el frenillo de la
lenguaque es una posible causa de que el paciente no pueda articular palabras.
También se puede ver por lacoloración sublingual si hay ictericia e incluso
aquí aparece antes que en las escleras.
El orden en que van apareciendo más
estructuras con un tinte ictérico es:
1. Tímpano
2. Mucosa Sublingual
3. Escleras
4. Cara
5. Tronco
6. Generalizado.
Después de ver si hay ictericia
vemos si hay algún tipo de tumor o tumefacción en el piso de la lengua,que
puede ser por inflamación de la glándula sublingual. Luego buscamos el conducto
de Stenon quese l ocaliza en la porción lateral del 2do Molar Superior, si el
conducto se ve rojizo o si la regiónparotidomasetérica esta sensible al tacto
se puede presionar y ver qué tipo de secreción sale, que sisale pus indica una
parotiditis purulenta, si sale transparente hablamos de una parotiditis viral.
También podemos ver la mancha de
Koplic que es una mancha amarillenta pálida que espatognomónica de
sarampión.Luego nos sigue el paladar blando. En la úvula, si se mueve acorde
con los latidos del corazón se da enel signo de Muller que traduce
insuficiencia aortica.Luego vemos las amígdalas faríngeas y las amígdalas
palatinas que en conjunto con las amígdalaslinguales y las bandas laterales de
la faringe conforman el anillo de Waldeyer.
Las amígdalas que se ven a simple
vista son las amígdalas faríngeas, si hay supuración (que hay pus),que puede
significar una amigdalitis aguda. Si hay placas que no son más que residuos de
alimentosque se queden en las crestas en las personas que tienen vitalix
crónica.
-Palpación:
En la palpación se comienza desde
afuera palpando todo, la base de los dientes, si la base de un dientepresenta
sensibilidad a la digitopresión se denomina apicitis y es una inflamación de
los dientes, essecundario a una fractura o una carie profusa. Después se palpa
la movilidad de los dientes, enpacientes diabéticos se le aflojan solos cuando
la glucemia está muy elevada, de modo que hasta se lepueden caer. Luego se
palpa la parótida y es bimanual con una mano en la cavidad oral (dedo índice
ymayor) y la otra en la región parotidomasetérica afuera, examinamos calor,
densidad, etc.
Buscamos el piso de la boca
buscando tumoraciones y confirmamos con la mano enguantada losápices de los
dientes si están dolorosos o no. Palpamos luego la región submaxilar tras los
ganglios queallí habitan, aquí drenan los ganglios de la boca y se hace pidiéndole
al paciente que flexione el cuello yse viene por la rama ascendente de la
mandíbula y siguiendo todo el borde inferior de la misma hastallegar al mentón
donde se cambia la mano y se prosigue del contralateral.
-Percusión:
Las estructuras que vamos a
percutir son los dientes, el maxilar, entre otras, tratando de confirmaráreas
de sensibilidad o dolor. La percusión que se hace es directa, esta da poco
dolor.
Métodos Auxiliares:
• Laringoscopia:
Hay dos tipos de laringoscopias una
directa y otra indirecta, etc.
Los quistes del conducto tirogloso constituyen las lesiones cervicales congénitas más frecuentes en los niños. Habitualmente son detectados entre los 2 y 10 años de edad aunque un porcentaje importante no son identificados sino hasta después de los 20 años. No existe una predilección por sexo.
Son lesiones quísticas, de origen linfático que se presentan en la región cervical lateral. Se cree que son causados por una falla congénita de los brotes linfáticos primordiales para establecer drenaje en el sistema venoso. Entre un 50 y un 65% están presentes al nacimiento y 80 a 90% de ellos, son diagnosticados antes del segundo año de vida. Su incidencia reportada es de 1 por 12.000 recién nacidos.
Los remanentes de arcos branquiales son pequeñas masas cartilaginosas subcutáneas localizadas a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo o en frente de la oreja.
Las adenopatías cervicales constituyen un hallazgo normal en la niñez. Aproximadamente un 55% de niños de todas las edades y un 80 a 90% de niños entre 4 y 8 años tienen adenopatías palpables no asociadas a infecciones o enfermedades sistémi
La enorme mayoría de los casos están directamente relacionados al rasguño o mordedura de un felino joven.
Los aumentos de volumen dentro de la glándula tiroides son habitualmente debidos a quistes coloídeos, adenomas o carcinomas.
Etimológicamente tortícolis significa cuello torcido.