Examen del Abdomen.
En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el
hígado y vías biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones,
uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas
de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata.
Cada una de estas estructuras
tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y
enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y
fisiopatología.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vísceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se
puede complementar con el examen rectal y el ginecológico.
Referencias anatómicas:
Algunos puntos de referencia, son:
1- los rebordes costales
2- el apéndice xifoides
3- el ombligo
4- las espinas ilíacas ántero-superiores
en cada lado
5- las regiones inguinales
6- el borde superior del pubis.
División del abdomen por cuadrantes:
Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el
ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:
A) superior derecho
B) superior izquierdo
C) inferior derecho
D) inferior izquierdo.
División del abdomen en nueve sectores:
Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son
la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo
hasta los lados del pubis.
De las dos líneas horizontales,
una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra
pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores.
Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las
estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
En el tercio más alto:
- hipocondrio derecho : lóbulo hepático derecho,
vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático
del colon.
- epigastrio :estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado,
aorta, vena cava inferior.
- hipocondrio izquierdo : bazo, cola del páncreas, ángulo
esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
En el tercio medio:
- flanco derecho : parte del riñón
derecho y del colon ascendente.
- región umbilical : porción inferior del duodeno, intestino
delgado, aorta, vena cava inferior.
-flanco izquierdo : parte del riñón izquierdo y del colon
descendente.
En
el tercio inferior:
- fosa ilíaca derecha : ciego, apéndice, extremo inferior del
íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
- hipogastrio : útero, vejiga, colon sigmoides.
- fosa ilíaca izquierda : colon sigmoides, ovario, desembocadura
del uréter, canal inguinal.
En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente
las regiones lumbares (se extienden desde las últimas
costillas hasta las crestas ilíacas).
El tercio superior de los riñones queda a la altura de las costillas
flotantes (11 y 12).
Irradiación de los dolores:
Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en
distintas estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:
1- de la vesícula: en el hipocondrio
derecho, pero también en epigastrio
2- del estómago y duodeno: en el
epigastrio y, eventualmente, en la región umbilical. Una úlcera penetrante
hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar.
3- del bazo: en el hipocondrio
izquierdo
4- del intestino delgado: cólicos
intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la región umbilical
o en todo el abdomen
5- del colon: cólicos intestinales
provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el
hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor
en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de
preferencia en la fosa ilíaca derecha.
6- del riñón: duele especialmente en
la fosa lumbar correspondiente, pero también el dolor puede tener una
irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del uréter
(por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la región inguinal y
genitales externos.
7- vejiga: molesta en el hipogastrio.
A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:
8- una neumonía basal puede proyectar
dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
9- un infarto agudo de la cara
inferior del corazón puede doler en el epigastrio
10- un herpes zóster intercostal, a
veces se asocia a dolores referidos al abdomen
11- un neumoperitoneo o un proceso
anexial, puede proyectar dolor a un hombro.
Examen del abdomen.
Aspectos que conviene tener presentes al realizar el
examen:
a) colocar al paciente en decúbito
dorsal
b) examinar por el lado derecho (pero
conviene tener la capacidad de examinar por
ambos lados)
c) disponer de una iluminación
adecuada
d) tratar de no tener las manos ni el
instrumental fríos
e) pedir al paciente que se relaje
(tener una delicadeza especial en personas que sufren
de cosquillas)
f) exponer el abdomen en forma amplia
de modo de efectuar una buena observación
(desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene
tener cuidado
por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
g) no olvidar de examinar las
regiones inguinales
h) las zonas dolorosas conviene
examinarlas al final.
Inspección.
Conviene fijarse en lo siguiente:
1- la forma del abdomen
2- identificar áreas más prominentes
o asimétricas
3- cicatrices
4- hernias
5- lesiones de la piel
6- presencia de circulación colateral
7- latidos
8- los movimientos respiratorios: lo
normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al
descender el diafragma.
En algunas insuficiencias respiratorias, el
diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración, con
lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce como respiración
paradojal.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende
de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del
cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que
puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino).
Normalmente tiene una forma redondeada o plana.
El
aumento de volumen por un útero grávido es algo bien conocido. Algo parecido,
pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no
puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un
abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el
cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estrías de distensión que
corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los
flancos y partes bajas del abdomen.
Se ven en mujeres que han tenido embarazos
y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se
encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de
una obesidad de predominio central e hipertensión arterial, pueden ser
manifestación de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una
pancreatitis grave), pueden aparecer equímosis en la región umbilical (signo
de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).
En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas
delgadas, es posible ver los movimientos peristálticos de las asas
intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe
ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es
una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la
mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el
ombligo.
En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensión del vello
hacia el obligo. Esta distribución se altera en algunas enfermedades (por
ejemplo, en los hombres con cirrosis hepática tiende a adquirir una distribución
ginecoide).
Hernias:
La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o
se pone de pié. Las más frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y
crurales. Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre
el ombligo y el apéndice xifoides).
Esto es diferente de la diátesis de
los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la
línea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz
de una operación, cuando los planos profundos no cerraron bien. Una evisceración es
cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero
con la introducción de las cirugías a través de laparoscopías, esto ha
cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:
1- cicatriz de McBurney:
usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior
derecho y tiene una orientación oblícua). A veces, algunas
apendicectomías se
efectúan a través de una laparotomíaparamediana derecha
infraumbilidal.
2- cicatriz de Kocher:
usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión
subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones
también se usa
una incisión paramediana derecha supraumbilical.
3- incisión mediana
supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras
estructuras del hemiabdomen superior.
4- cicatriz de Pfannenstiel:
usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una
incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era
frecuente que
estas operaciones se hiciera a través de una incisión mediana
infraumbulical.
5- cicatrices de laparoscopías: son
pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que
se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o
dos sitios más
de la pared abdominal).
Tipos de circulación venosa colateral:
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar
son del siguiente tipo:
a) de tipo porto-cava:
se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia;
se observa en
obstrucciones de la vena porta, situación en la que la sangre busca
camino por otros
territorios (en este caso, las venas periumbilicales).
b)de tipo cava-cava: se
notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un
curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.
Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una
vena, se apoyan los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en
un trayecto que no reciba tributarias colaterales.
Estando los dedos juntos y
aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre de
ese segmento.
A continuación, se levanta uno de
los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si
ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra
levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.
Auscultación.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del
intestino y posibles soplos vasculares.
Se efectúa antes de la percusión
y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos
hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos
cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las
características de los ruidos intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos.
En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de
sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en
las que se acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en
el intestino.
Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome
pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo):
si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el
abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel
parcialmente lleno de líquido.
Esta característica se
llama bazuqueo gástrico, cuando es por síndrome pilórico, y ruidos
de sucusión intestinal, cuando se relaciona con un íleo (pero en la
práctica, la mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo).
A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha
ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua.
También se podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un
fenómeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstrucción
intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos
dentro de las arterias:
a) en relación a la aorta abdominal o
por irradiación desde el corazón: se auscultan en la
línea media del epigastrio
b) en relación a una estenosis de una
arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral
a la línea media, o en las regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta
es una
maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero
es poco
frecuente de encontrar).
c) otros soplos: por estenosis de
arterias ilíacas (por debajo del ombligo, lateral a la línea
media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos
fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una
corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con
amplificación.
Percusión.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que
reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar
si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el
peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo
vesical, útero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
a) si el problema es acumulación de
gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o
timpanismo.
b) si el paciente tiene acumulación
de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las
siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la
persona, de un
decúbito lateral al opuesto, y vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre
lo
sonoro (donde todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido).
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
c) percutir estando la persona en
decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a
concentrar en la región más central del abdomen y el líquido se reparte
en la
periferia.
d) efectuar un pequeño golpe en un
flanco para producir "ondulaciones" del líquido y
ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que
"ondule" sea el tejido
adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la
línea media del
abdomen. La propagación de estas ondas constituyen el signo de
la ola. No es un
signo confiable.
e) si el problema es un útero
aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo
vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene
una curvatura hacia
arriba siguiendo la forma de la víscera dilatada.
f) la percusión también se usa para
delimitar vísceras como el hígado (se verá más
adelante).
Palpación.
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante
la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es
depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o
involuntaria.
En el primer caso puede deberse a
tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas.
Es necesario
tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner
su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando
ejerciendo una presión suave y uniforme.
Se recorre el abdomen en todos
sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de
acuerdo a la anatomía normal.
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante
la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales.
Es frecuente que se pueda
desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la
aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no
ocurra. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos.
En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido
formando y finalmente lo que a él le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin
perder información necesaria para el diagnóstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:
a) localización
b) tamaño
c) forma
d) consistencia
e) si es sensible a la palpación
f) si tiene latido
g) si se desplaza al palparla o con
la respiración
h) si forma parte de una viscera.
Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué
corresponde: ¿una vesícula inflamada? ¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia?
¿un aneurisma de la aorta? etc.
Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si
forma parte de la pared abdominal o es intra abdominal.
Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciación es pedir a la persona
que se intente sentar mientras uno está palpando la masa: si es de la pared se
sigue palpando más o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse
menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:
a) apendicitis: lateral al
punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina
ilíaca ántero-superior.
b) colecistitis aguda: bajo el
reborde costal derecho, lateral al borde externo del
músculo recto
abdominal.
c) diverticulitis: duele en el
cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco
izquierdo.
Las peritonitis se deben a una irritación del
peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforación de una víscera hueca (por ejemplo,
como complicación de una apendicitis o por perforación del intestino).
Puede
ser localizada o difusa, según el proceso logre ser contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es
capaz de desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir
el abdomen desencadenan dolor. También cuando el paciente tose.
Se encuentra un signo que tiende a ser bastante característico que
consiste que después de presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona
experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele
más al retirar la presión que al ejercerla.
Examen de las vísceras abdominales:
Hígado:
El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho,
pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:
a) su límite superior
b) el borde inferior
c) la proyección hepática (o sea, la
distancia entre el límite superior y el borde inferior,
lo que da una idea de su tamaño).
Determinación del límite superior del hígado:
Se efectúa fundamentalmente mediante percusión. Se percute a nivel de la
línea medio clavicular, desde los pulmones (área sonora) hacia el hígado. En el
punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el límite superior del
hígado.
Esa ubicación se precisa contando el
estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio
intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo.
Lo normal es que esté a nivel del quinto
espacio intercostal derecho, en la línea medio clavicular.
De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da
una “matidez”. Este signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon
entre el hígado y la pared.
También se pierde la “matidez hepática” en
cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad
peritoneal (por ejemplo, en una perforación gástrica o intestinal).
Determinación del borde inferior del hígado:
Se efectúa
mediante la palpación. Estando el paciente en decúbito dorsal, se va con la
mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente efectúa una
inspiración.
Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con
la mano en dirección al tórax.
Otros lo hacen
"enganchando" el borde inferior con la mano en dirección al abdomen y
los dedos flectados.
Conviene partir palpando unos cuantos centímetros por abajo del reborde
costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hígado fuera
muy grande y no se palpó suficientemente bajo, podría no captarse el borde
inferior).
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de
precisar otras características:
a) cuántos centrímetros se proyecta
por debajo del reborde costal.
b) qué consistencia tiene el hígado
(lo normal es que sea blando y elástico; los hígados
cirróticos son más duros).
d) cómo es el borde (lo normal es que
sea redondo; un hígado cirrótico puede ser más
cortante).
e) en el caso de hígados que se
proyectan varios centímetros bajo el reborde costal, y en
personas delgadas, podría llegara ser posible palpar la superficie de la
víscera (lo
normal es que sea liso; hígados cirróticos o tumorales podría tener una
superficie
algo irregular o nodular).
f) crecimiento lóbulo izquierdo hacia
el epigastrio.
g) Es frecuente que el borde inferior
del hígado no se logre palpar, especialmente en
personas con sobrepeso.
Cuando la palpación es positiva y el hígado es
normal, se
palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es
dolorosa.
En algunas enfermedades estas características cambian, por ejemplo:
1-en la cirrosis hepática el borde
es más cortante y la consistencia es más dura.
2-si fuera un hígado tumoral, se
podría encontrar grande, firme y nodular.
3-si se trata de un paciente con
insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde
redondo, blando y podría ser algo sensible a la palpación.
4-en cuadros de hepatitis aguda
muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y
doloroso a la palpación.
5-una variante anatómica que se
considera normal es el lóbulo de Riedel que consiste en
una lengüeta del lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta
ilíaca.
Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la
diferencia entre el límite superior y el borde inferior; se expresa en
centímetros.
Lo normal es que la proyección
hepática sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estarían reflejando una
hepatomegalia.
Una consideración respecto a esta medición es tener presente que si el
límite superior se determinó estando el paciente en espiración y el borde
inferior estando en inspiración, artificialmente estaríamos aumentando el
tamaño del hígado.
Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se
inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la
palpación (signo de Murphy positivo).
En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción
local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular.
En
estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de
precisar.
Incluso, puede ser difícil de
diferencia de un tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por
obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se
palpa como una “pera” (hidrops vesicular).
Una palpación parecida podría
ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo
de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente está
ictérico.
Examen del bazo:
El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se
encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la
línea medio axilar, en una posición oblicua.
Lo habitual es pedir al paciente
que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los
dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende).
Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones.
Esto hace que cuando es posible
palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia.
En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión
portal (que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia
mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea),
hemólisis crónicas, etc.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión
del “área esplénica” a nivel de la línea medio axilar, percutiendo un poco por
delante y por detrás, en la región costal baja.
Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la línea
axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande.
Indudablemente si se
palpa el borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la
percusión.
Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a
poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su
pierna izquierda y relaje la pared abdominal).
En esa posición (conocida comoposición de Shuster), y ubicándose
por detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo
durante una inspiración profunda.
Examen de los riñones.
Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo).
Se examinan mediante la palpación.
Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas.
El riñón
derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más
posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla
costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda
palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal,
etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la
región lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos
y se trata de sentir si se interpone una “masa” compatible con el polo inferior
de alguno de los riñones.
La posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador.
Se habla que la “masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar
hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es
bastante propio de los riñones.
Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño
percusión; rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda.
Estando el paciente sentado, se
golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe una
inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.
Palpación de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy
dilatada.
Lo que es más frecuente es sentir un latido en la región del
epigastrio. El diámetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5
cm).
Para delimitar su diámetro se
palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se
aprecia la distancia de un borde al otro.
Esta pesquisa es más importante
en personas mayores de 50 años ya que con los años aumenta la posibilidad de
encontrar un aneurisma.
Si se sospecha un problema de
este tipo, conviene solicitar una ecotomografía para definir mejor las
características de la aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son
las regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel.
Con esto se pueden escapar del examen físico alteraciones como las hernias y
adenopatías de esta región.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:
a) hernias inguinales indirectas (porque
protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal). Son
más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino.
b) hernias inguinales directas (porque
protruyen a través de la pared posterior del canal inguinal). Son más
frecuentes en personas mayores.
Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se
habla de una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede
aparecer una hernia pequeñita, pero que puede dar problemas grandes si se
atasca (ej.: obstrucción intestinal) y es la hernia crural o femoral.
Es más frecuente en mujeres de la tercera edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación.
Conviene solicitar al paciente que puje. También ayuda mucho repetir el examen
estando el paciente de pie y solicitándole que puje.
Con esto las hernias
tienden a protruir y se vuelven más evidentes.
Al presionar una hernia que no está complicada, es posible reducirla y
desplazar el contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal.
Muchas veces esto se acompaña con una sensación palpable de desplazamiento y
ocasionalmente, “gorgoteo”, que ayuda mucho a “convencerse” que se trata de una
hernia.
Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir (que los
tejidos vuelvan a su sitio original). Una hernia “estrangulada” tiene además la
condición de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar
reducir.
Una conclusión importante de esta parte del examen es: “No se olvide de
examinar las regiones inguinales”.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen
ya que puede aportar información valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
a) en decúbito lateral, habitualmente
sobre el lado izquierdo:
-con la extremidad de más abajo
extendida y la de más arriba semiflectada (posición
de Sims)
-con ambas piernas flectadas a nivel
de las caderas y rodillas.
b) estando el paciente en decúbito
dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y
separadas.
c) estando el paciente boca
abajo:
-de pie, inclinado hacia delante y
apoyando sus manos o codos sobre la camilla
-en una posición genupectoral
(apoyándose sobre las rodillas y codos).
Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del
paciente.
En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y
alteraciones que puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de
fístulas perianales, etc.
En algunas ocasiones se le
solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se
asoman hemorroides internos.
Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y
lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en la punta un poco más. Antes
de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal.
Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la
entrada se aprecia el tono del esfínter anal (presión que
ejerce sobre el dígito).
Si el examen provoca dolor, o en
personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con
lesiones neurológicas, se encuentra disminuido.
La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto
dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una
zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus
paredes y el contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se
palpa la próstata, y en las mujeres, el cuello del útero.
Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento
exofítico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor.
En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared
derecha.
La próstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un
diámetro de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco
central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa.
A veces se palpan las vesículas
seminales en la región más alta. Es frecuente que con los años, especialmente
pasados los 50 años, la próstata crezca llegando en algunas personas a
constituir un adenoma prostático.
Cuando se palpan durezas o crecimientos como nódulos se debe pensar en
la posibilidad de un cáncer de la próstata.
El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al terminar el
examen puede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente
esté sangrando:
a) se aprecia sangre fresca, roja, si
el sangramiento es bajo.
b) la deposición es de color negro
cuando existe una hemorragia digestiva alta.
c) a veces, aunque la deposición
aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable
efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un
tarjetón diseñado para esa
finalidad, se pone un poco de deposición sobre la que
se agrega un reactivo químico y si existe
sangre se produce un cambio de color.